儿童桡骨远端干骺端-骨干移行区（metaphyseal-diaphyseal junction, MDJ）骨折是小儿骨科常见而具有挑战性的损伤。这一区域骨折在临床上具有重要意义：桡骨远端是儿童最常见的骨折部位之一，约占全部儿童骨折的30~35%。然而，对于发生在干骺端-骨干过渡区域的骨折，仅石膏保守治疗常常出现对位丢失，文献报道经闭合复位石膏固定后再移位的发生率高达21–47%。这说明MDJ部位骨折即使复位后也难以稳定维持，对治疗提出了更高要求。
MDJ区域解剖特殊，使骨折稳定性和愈合均面临挑战。Lieber等首次在2010年将其定义为桡骨远端及尺骨骺端区域与桡骨远端干骺端正方形之差。该区具有：(1)部分肌腱肌肉附着迁移区，骨面无强韧肌肉附着；(2)较干骺端或骨干段有更少的血管穿透供应；(3)近端髓腔向远端逐渐扩大。这些特征导致骨折端接触面积有限，稳定性差，愈合潜力降低。临床观察到，该部位骨折常规石膏固定极易发生对位丢失，需要反复复位甚至手术干预。
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图 干骺端-骨干移行区（MDJ）的定义：覆盖桡骨和尺骨远端的正方形区域，减去仅覆盖桡骨远端骺板的正方形区域，以此明确界定干骺端-骨干移行区（metaphyseal-diaphyseal junction, MDJ）。（注：M代表桡骨干骺端，MDJ代表干骺端-骨干移行区）
目前英文文献尚无针对MDJ骨折最佳治疗方案的共识。对于年幼、骨折对位良好且稳定者，可首先考虑保守治疗，以利用儿童较大的骨骼重塑潜能。但对于复位后不稳定、对位不佳或反复再移位的病例（尤其是年龄较大、骨骼重塑能力较低的儿童），普遍认为应采取手术治疗。桡骨远端MDJ骨折的手术方式多样，包括经皮克氏针（K-wire）固定、弹性稳定髓内钉（elastic stable intramedullary nailing, ESIN）内固定、钢板螺钉固定以及外固定支架等。每种方法各有优缺点，但由于MDJ特殊的解剖与生物力学属性，传统方法常面临“两难”局面：正如Lieber等指出的，这种骨折“对于克氏针来说过近近端、而对于髓内钉来说又过近远端”。简单而言，用克氏针跨骺固定往往因骨折段过高而握持不牢，而用常规髓内钉则因远端残段短小而操作困难。这种两难局面导致既往治疗中并发症时有发生，例如石膏固定后再移位、针道感染、内固定相关损伤等。
既往文献对各术式的评价各异，均存在不足。克氏针内固定创伤小但需要石膏保护，远端固定强度有限；钢板内固定则稳定可靠但侵入性大，需剥离骨膜且可能干扰骺板生长。外固定架可用于开放骨折或严重粉碎骨折，但存在针道感染、使用不便和取出后再骨折风险。弹性髓内钉作为微创内固定方式，近年来在儿童长骨骨折中应用增多，有望兼顾微创和稳定。然而，传统ESIN技术用于桡骨远端MDJ骨折时也面临技术难点，可能引起复位丢失等问题。总体而言，对于该部位骨折的最佳治疗策略，当前研究仍不充分，各种方法的疗效需要高质量研究对比。本综述将聚焦弹性髓内钉技术在儿童桡骨远端MDJ骨折中的应用，基于近年文献综述现状、探讨手术技巧要点，并展望未来发展方向。
二、弹性髓内钉技术简介基本原理与生物力学优势： 弹性稳定髓内钉（ESIN）由Jean Prévot和Jean Métaizeau等于20世纪80年代提出，现已成为儿童长骨骨折手术治疗的金标准之一。其原理是在骨折髓腔内对置插入两根预弯的弹性金属钉，在骨折腔内形成“双弓形”支撑，实现“三点固定”，既提供足够稳定性又允许微动以促进骨痂生成。与刚性固定不同，ESIN允许骨折端存在微小轴向活动，促进二期骨愈合，同时保留骨膜血供。弹性钉为钛合金或不锈钢材质，具有一定弹性，当预弯的钉置入髓腔后通过弹性回弹紧贴骨髓腔内壁，在近端、远端及骨折处各形成一个支点，从而稳定骨折段。这一微创固定方式具有多方面优势：手术切口小、对软组织和骨膜扰动少，术后疼痛轻，有利于早期活动，且内植物取出相对简单。过去十年中，ESIN在儿童骨干骨折中的应用率大幅上升，已逐渐取代传统钢板成为许多中心的优选技术。
适应证与禁忌证： 一般而言，ESIN适用于4~15岁骨骼未成熟儿童的长骨不稳定骨折。在前臂骨折中，适应证包括：开放骨折或伴有严重软组织损伤者、合并筋膜室综合征需要减压者、闭合复位后对位不满意或难以维持稳定者，以及双骨折其中一骨粉碎或成角明显者。具体到桡骨远段MDJ骨折，凡闭合手法复位后仍残余成角≥20°、缩短≥1 cm或移位达100% 者，多数学者建议行手术内固定。随着儿童年龄增长（如接近青春期骨骼成熟期），骨折自行塑形能力下降，更倾向于手术矫正恢复对位。ESIN禁忌证主要包括：严重开放骨折伴广泛软组织破坏或骨质缺损（此时应用ESIN固定难以确保清创充分且稳定性有限，应优先外固定等方式）；粉碎粉末状骨折（碎片无法由弹性钉有效撑开复位，必要时考虑有限开放复位内固定或桥接外固定）；骨骺板损伤（弹性钉不应跨越生长板以免影响生长）；以及极近关节面骨折（弹性钉难以在极短远端骨段内获得三点固定）。对于大龄青少年（骨骺接近闭合，>14岁）骨折，一些中心倾向于改用成人型刚性髓内钉或钢板内固定。但对骨骼未成熟儿童，ESIN以其微创优势仍是首选。
与其他固定方法比较： 桡骨远端MDJ骨折可选择的固定方式及其优劣对比如表1所示。
固定方式优点缺点弹性髓内钉（ESIN）微创内固定，保护骨膜血供；提供三点弹性稳定，可早期功能锻炼；内固定取出方便。技术要求高，需准确预弯和置钉；对极远端骨折控制有限；可能出现钉尾刺激、腱或神经刺激等并发症。经皮克氏针（K-wire）操作简便，切口极小；适用于靠近骨骺的骨折，可跨骨骺临时固定；器械要求低。需要石膏外固定保护骨折；针道感染风险（常见表浅感染）；固定强度有限，尤其对于MDJ部位因远端骨段短而需陡峭角度插针，降低了固定稳定性。钢板螺钉内固定固定刚性强，可解剖复位骨折，术后早期无需外固定即可功能锻炼。侵入性大，切开复位破坏骨膜血供；儿童骨骼需避免跨骺置钉，远端桡骨过短时应用受限；板材占位可能干扰骨骺或尺骨生长；术后常需二次手术取出内植物。外固定支架适用于开放骨折或严重粉碎骨折的临时固定；避免在污染伤口植入内固定；术中调整方便。穿针处皮肤和骨膜损伤，针道感染率较高；架体外露笨重，儿童耐受性差且有自我拔除风险；拆除支架后骨折再移位或再骨折的风险存在。表1：桡骨远端MDJ骨折各种固定方式的优劣对比。综上所述，弹性髓内钉在微创和稳定性之间取得平衡，是儿童前臂骨折尤其是不稳定骨折的常用术式，但在桡骨远端MDJ骨折应用中需应对特殊挑战。下文将结合近年研究，详述弹性髓内钉在该领域的临床研究证据和手术技术要点。
三、文献综述近5-10年来，多项研究围绕儿童桡骨远端MDJ骨折的手术疗法展开，为临床决策提供了循证依据。表2汇总了近年来具有代表性的研究。
作者（年份）研究类型样本量（平均年龄）手术方式临床结果Kassai & Renner(2017)回顾性病例系列24例（9.8岁）桡骨远端双弹性钉（短钉）固定，伴尺骨骨折者加传统ESIN骨折100%愈合，平均随访18个月。3例（12.5%）出现皮肤刺激，拔除桡骨钉后缓解，其余无并发症，全员前臂功能完全恢复。Du & Han(2019)病例系列研究30例（≈10岁）桡骨近端逆行ESIN固定（经桡骨近端PIN安全区入路）骨折全部在6~12周内愈合。除3例术后针尾皮肤刺激外无其他并发症；无再移位、无延迟愈合或骨不连。Wu et al.(2023)病例对照研究26例（ESIN组7.7岁；K-wire组类似）对比ESIN vs. 克氏针固定随访骨折均愈合，终末腕关节功能评分无差异。ESIN组手术时间、透视次数和术中出血均显著少于K针组。ESIN组无严重并发症，优良率高，作者建议MDJ骨折优选ESIN内固定。Liu et al.(2023)多中心病例系列23例（≈11岁）ESIN-RPS技术（远端精准预弯髓内钉固定）平均随访11个月。术后X线骨折对位AP面93%、侧面95%，残余成角仅约3°。末次随访根据Gartland-Werley评估，22例优秀、1例良好，前臂旋转功能正常。未报道明显并发症，提示该新技术安全有效。Jiang et al.(2023)回顾性对照研究113例（5–14岁）三组对比：ESIN-A（近端入路ESIN，36例）、K-wire（52例）、ESIN-RPS（远端精准成形ESIN，25例）ESIN-RPS组手术时间最短（52±11分钟）且对位最佳，术后X线对位率AP93%、侧位95%，优良率95.8%。相比之下，K-wire组手术时间最长（72±13分钟），残余成角最大，并发症发生率最高。ESIN-A组各指标介于两者之间。结论：ESIN-RPS在对位和并发症方面显著优于传统ESIN和K针，被作者推荐为优化术式。Horoz et al.(2024)回顾性病例研究26例（10.9岁）ESIN + Poller K-wire（弹性钉辅以阻挡克氏针）平均随访约1年。术后即刻残余成角平均4°以内，平面移位率约5%；6周复查时对位无丢失，骨折顺利愈合。无肌腱损伤或神经损伤等并发症报告。作者认为该技术在难复位MDJ骨折中安全有效，可获得可靠复位和稳定固定。Dietzel et al.(2024)回顾性对照研究40例（TIK组7.4岁；ESIN组10.5岁）对比跨骺髓内针（TIK） vs. 近端ESIN（均伴有半数病例尺骨骨折同用ESIN）两组骨折均100%愈合，末次随访前臂功能良好无明显差异。TIK组全部术后加石膏固定，未见并发症发生；ESIN组仅3例术后石膏，20例中1例出现桡神经感觉暂时减退，后自行恢复。该例患者在伤后2个月发生桡骨再骨折，经闭合复位后愈合。两组平均拔除内固定时间分别约12周（TIK）和21周（ESIN）。研究结论：两种技术均微创易行且安全，患儿最终功能完全恢复。表2：近年来有关儿童桡骨远端MDJ骨折手术治疗的英文文献汇总。上述研究表明，弹性髓内钉（包括改良技术如精准成形ESIN、Poller辅助ESIN等）在保持微创的同时，能够提供良好稳定性和临床疗效。在多数对比研究中，ESIN技术的对位维持和并发症情况优于传统经皮针固定。同时，各新技术针对MDJ骨折特殊挑战（如远端短骨段、复位困难）提出了解决方案，体现出良好的应用前景。
四、手术技术要点与步骤详解弹性髓内钉治疗儿童桡骨远端MDJ骨折的手术技巧是治疗成功的关键。本节将分步骤详述推荐的手术入路、髓腔通道制备、弹性钉预弯和置入、骨折复位固定技巧，以及骨折特殊类型（临近骺板、粉碎骨折）的处理方法，并介绍术后康复流程。
1. 患儿体位与麻醉： 患儿取仰卧位，上肢置于透X线手术台上，全麻或臂丛麻醉下进行。术中使用C臂透视定位骨折和监测复位情况。术前根据患儿X线评估骨折移位方向和角度，以便制定预弯弹性钉形状和复位方案。
2. 切口与进钉点选择： 建议采用桡骨远端背侧-桡侧入路。经典进钉点位于桡骨远端背侧Lister结节区域偏桡侧约0.5~1 cm处，即桡骨远端骺板近端约0.5-1 cm。在此处避开了桡骨远端骨骺（确保不跨骺板），同时靠近Lister结节有助于钉道贴近骨骼桡侧，减少对背侧腕肌腱的干扰。切开皮肤和筋膜约1.5 cm，即刻可触及骨面。如采用桡侧入路（Lister结节稍桡侧方向），可降低损伤拇长伸肌腱（EPL）的风险。Cintean等的大样本研究显示，经桡侧入路发生需手术处理的并发症仅2.3%，明显低于经纯背侧入路的8.5%，特别是桡侧入路几乎避免了EPL腱断裂（背侧入路EPL断裂发生率达5.7%）。需注意保护桡侧浅支神经，其在桡骨远端桡侧皮下走行，切开时避免过于桡侧偏浅。若骨折过于远端、远端骨段极短，不适宜上述入路时，可考虑桡骨近端入路（即肘部桡骨后缘远离PIN神经的安全窗口进入）行逆行弹性钉固定，如Du等报道的方法。近端入路需精准定位PIN安全区以避免神经损伤。
3. 髓内通道建立： 用骨锥（awl）在进钉点处钻开骨皮质。钻孔方向应与骨干纵轴对准，避免偏斜穿破对侧骨皮质。对于桡侧入路，初始钻孔略偏向骨的中线方向，以使弹性钉进入髓腔后位于骨髓腔中央。钻孔完成后，将适当直径的弹性钉（通常选用直径2.0~3.0 mm范围，视患儿骨髓腔大小而定）尖端插入孔内。采用摇动进针法（oscillation maneuver），一手稳固定弹性钉尾部，一手以小幅度旋转推动，使钉缓慢沿骨髓腔前进。如遇阻力异常大，勿强行推进，可退出钉尖调整方向或稍扩大战窗。需要注意的是，在弹性钉通过骨折线时，往往会因钉的弹性弯曲作用对骨折远端产生推挤，应密切透视监视。一旦发现骨折对位因钉进入而明显变差，应停止推进并将钉退出至骨折近端，以免造成嵌插错位。此时可采用辅助复位手段（见第5步）后再继续置钉。
4. 弹性钉预弯技巧： 预弯弹性钉是ESIN成败的核心。一般原则是将钉预弯成轻度的“C”形，曲率半径约为骨干长度的三倍左右，使钉进入髓腔后在近端、骨折处、远端各形成一个支点。预弯的顶点应对应骨折线位置，以提供对骨折段的均衡支撑。针对MDJ骨折的特殊情况，可考虑精确预弯：术前根据X线测量骨折成角和移位，塑形弹性钉使其形状恰好匹配复位需要。例如，Liu等介绍的ESIN-RPS技术中，术者根据骨折X线对远端骨段长度和成角进行测量，然后在术前将钉精准弯曲出两个弧度，使近端弧顶对应骨折近侧、远端弧顶贴合骨折远侧。这样，当钉推进至骨折处时，其形状已“预设”好对骨折段的支撑作用，避免了常规直钉顶撞骨折段导致再移位。图1演示了一例术中预弯塑形与未预弯弹性钉对骨折复位影响的对比。
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图1： 弹性髓内钉固定儿童桡骨远端MDJ骨折的术中关键步骤示意。(A) 患儿桡骨远端MDJ骨折术前X线；(B) 根据术前X线测量，对弹性钉进行精确预弯塑形（图中尺示长度）；(C) C臂透视下确定桡骨远端Lister结节附近的进钉点；(D) 若使用未预弯直钉插入，透视可见骨折远端移位加重（红色箭头示移位）；(E) 更换为按测量精确预弯的弹性钉重新置入，远端移位消失、复位良好（绿色线标示对位）；(F) 术后3个月X线显示骨折愈合良好；(G, H) 术后6个月拔除弹性钉后桡骨形态恢复正常。
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A：术前精确测量桡骨近端骨折部位至桡骨近端骺板之间的距离，记为“a”；骨折线相对于桡骨干纵轴的长度记为“b”；骨折部位髓腔的直径记为“c”。B：弹性髓内钉（ESIN）尖端至近端预弯顶点的距离记为“a1”；预弯钉两个顶点之间的纵向距离记为“b1”；两个顶点之间的横向距离记为“c1”。C：明显移位的桡骨远端干骺端-骨干移行区（DRMDJ）骨折。D：闭合复位后移位程度减轻。E：采用常规方法置入弹性髓内钉后，骨折移位程度反而加重。F：采用精准预弯塑形的弹性髓内钉置入后，骨折获得满意对位。
5. 骨折复位与固定： 在弹性钉推进穿越骨折线时，应确保骨折对位良好。通常在钉尖到达骨折近端时暂停，术者一手握持骨折远侧前臂，通过适度牵引、对抗成角方向推压，使骨折端尽量对线。对于桡骨远端MDJ骨折，往往存在远端向桡侧和背侧移位的倾向，需要施加反向的尺偏和掌倾外力复位。闭合复位困难时，可经骨折小切口钳夹复位：在骨折处背侧1 cm小切口，插入弯曲止血钳或撬棒辅助挑起塌陷的远端骨片，再行对位。当复位满意时，缓慢推进弹性钉穿过骨折线进入远端骨折段。如在推进过程中骨折又发生移位，可将弹性钉稍退回骨折近端，重新复位后再进针。Poller技术可用于防止推进钉时骨折再移位：Horoz等建议在发生复位丢失时，于远端骨折段的凸侧（移位相反侧）临时插入一枚细径克氏针作为“阻挡钉”，引导弹性钉沿期望轨迹进入，从而矫正移位。图2为Poller克氏针辅助弹性钉复位的原理示意图。通过这种方法，可避免弹性钉对远端短骨段的过度挤压，提升骨折对位的控制力。
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图2： Poller克氏针辅助弹性髓内钉固定桡骨远端MDJ骨折示意图。(A–C) 单纯弹性钉置入时导致远端骨折段向桡侧成角移位（红色高亮部分表示成角畸形）；(D) 在远侧骨折段尺侧（成角凹侧）经微小切口插入一枚细克氏针（灰色）作为阻挡；(E) 随后将弹性钉从克氏针桡侧滑入远端骨片；(F) 弹性钉沿克氏针一侧通过骨折进入近段骨干，借助克氏针的限位作用矫正了远端的桡偏移位（绿色高亮显示矫正后的对位）；(G) 最终弹性钉到位后骨折恢复对线。在实际操作中，当弹性钉接近骨折处时放置阻挡钉，随后继续推进髓内钉即可达到类似效果。Poller钉通常选用直径1.6 mm左右的克氏针，在透视监视下准确定位于需要限制移位的一侧。该技术对无法通过单根弹性钉维持复位的顽固移位骨折提供了有效解决方案。
其他手术方式：方法3：
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方法4：
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方法5：
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在髓内钉成功进入远端骨折段并达到既定深度后，透视确认骨折对位和轴线良好。此时应保证弹性钉尖端距桡骨远端骨骺板至少5~10 mm，以免过近骺板导致损伤或影响生长。如果术中发现远端骨折段仍有明显不稳定，可辅以一枚经皮克氏针横穿桡骨远端做临时固定（注意避开弹性钉），或在尺骨骨折存在时一并予以内固定，提高整体稳定性。通常对于桡骨远端MDJ骨折，如尺骨亦骨折不稳，应同时以弹性钉行尺骨固定，从而恢复前臂两骨间的稳定架构。研究表明，对于前臂双骨折，同步固定两骨能显著降低再移位风险。
6. 钢钉收尾与伤口处理： 将桡骨弹性钉在远端留出约1 cm长的尾部，适当弯折后剪断，尾端应低于皮下筋膜水平以减少刺激。部分术者会将钉尾加热烧球以防移位。确认所有固定满意后，以生理盐水冲洗伤口，逐层关闭切口。若使用了阻挡克氏针或临时固定K针，可在骨折稳定后予以拔除，或留置数周后门诊拔除（视稳定需求而定）。最后，依情况选择石膏或支具固定。一般ESIN固定良好者，仅需局部夹板固定以减轻疼痛，或肘部弯曲90°的短臂石膏固定约4周即可。
7. 骨折临近骺板或粉碎骨折的处理： 当骨折线距桡骨远端骺板非常近时，应格外小心保护骺板。弹性钉绝不可穿越生长板进入骨骺，否则可能造成骨骺早闭等严重并发症。对于这些骺板旁骨折，可采用更细的弹性钉从远端骺板下方进入，以减小对骺板的压力，并在必要时辅以克氏针固定远端骨片。若桡骨远端骨片过小（例如经Salter-Harris II型骨折后远端代谢骨块），则弹性钉可能无法有效固定，此时可考虑采用跨骺的克氏针临时固定骨片（拔除时机需在愈合后尽早，以免影响骺板）。对于粉碎骨折（骨折线粉碎多段者），弹性钉固定面临碎片无法对位的问题。可根据粉碎程度考虑有限开放复位，将主要骨片临时克氏针固定，然后置入弹性钉跨过粉碎段作为内支架以维持长度。高度不稳定的粉碎骨折也可选择外固定支架跨越固定，以避免在碎片中穿行髓内钉造成进一步扰动。总之，此类复杂骨折常需“弹性钉+辅助手段”相结合，根据实际情况灵活处理。
8. 钉径及配置选择： 弹性钉直径的选择关系到固定的稳定性和弹性效果。常用经验是钉径约为骨干髓腔最窄处直径的40% 左右。如果使用双钉，则两枚钉合计约占髓腔截面80%。过细则支撑不足，过粗则失去弹性效应且增加插入困难。儿童桡骨的髓腔直径因年龄而异，通常6岁以下选用直径1.5~ 2.0 mm，7-10岁2.0~ 2.5 mm，10岁以上2.5~3.0 mm左右的弹性钉，以具体X线测量为准。在钉的配置方面，对于桡骨骨折伴尺骨骨折者，一般各放置一枚弹性钉于桡骨和尺骨骨髓腔内（即“双钉”，每骨一钉），形成前臂“双骨架”固定。若仅桡骨骨折而尺骨完整，可单独在桡骨置入一枚弹性钉（“单钉”）；研究显示只要对位良好，尺骨完整可提供天然副木作用，单钉亦可满足稳定需求。但对于远端桡骨粉碎不稳定骨折，一些作者报告通过在桡骨内放置两枚小直径弹性钉交叉以增强远端控制力。例如Kassai等的“双弹性钉”技术，即从远端桡骨相邻的两个入路各置入一枚短弹性钉，实现远端双重支撑。这种方式可视情况考虑，但需确保两钉直径适当减小且能在髓腔内互相平行，不干扰彼此。表3总结了桡骨远端骨折弹性钉选择的一般原则。
情况弹性钉选择说明桡骨孤立骨折（尺骨完整）单枚弹性钉置入桡骨选适当直径钉撑开桡骨髓腔。尺骨完整提供部分稳定，术后需密切观察对位。桡骨+尺骨双骨折各于桡骨、尺骨置入一枚弹性钉标准配置，“双钉架”稳定前臂。两钉直径根据各骨髓腔而定。远端桡骨高度不稳定骨折桡骨内置入两枚弹性钉（双针同骨）非常规配置，用于远端骨段短小或粉碎需要额外稳定时。需注意钉径减小及避免两钉干扰。钉直径选择约为骨干髓腔直径的40%以髓腔最细处X线估测。双钉合计占髓腔~80%。表3：桡骨远端MDJ骨折弹性钉直径及配置选择原则。
9. 术后固定与康复： 手术完成后，根据稳定性决定外固定方式。一般ESIN固定良好的病例，可仅予前臂悬吊或佩戴可卸的护具。若骨折存在轻微不稳定，常规给予肘90°屈曲位的短臂石膏固定约4周。K-wire固定的病例由于需要骨折完全愈合后拔针，石膏固定时间相对更长，一般维持4~ 6周直至X线见到明显骨痂再拔除钢针。术后第2周随访检查伤口愈合，必要时拆线。石膏固定4周后拆除石膏，开始腕关节和前臂主动功能锻炼。若仍有轻度成角，可利用儿童骨重塑潜能，通过功能活动逐渐矫正。术后6~ 8周随访拍片评估骨折愈合情况，通常桡骨在8周左右可达到临床愈合。对于ESIN内固定者，在骨折愈合且前臂功能恢复后，可选择在术后3~6个月行日间手术拔除弹性钉。过早拔钉可能导致未完全塑形的骨干再骨折风险，因此通常建议骨折愈合至少3个月以上再取钉。拔钉后数周内避免剧烈活动，一般无需再次石膏。对于年幼儿童，有研究建议可根据骨骼重塑潜力考虑不取钉，让钉在体内留置至骨骼成熟时再处理或任其包埋，但大多数情况下还是选择取出以消除异物刺激。康复过程中，应指导患儿和家长进行循序渐进的活动练习，包括手指、腕关节屈伸，前臂旋转功能训练等，避免因长时间固定导致关节僵硬。通常在术后3个月左右，患儿日常功能基本恢复正常。若术后存在肢体活动受限，可在医生指导下辅以物理治疗促进功能恢复。随访直至拔钉后半年评估骨骼生长情况，确认无畸形愈合或生长障碍发生。
五、并发症分析与预防常见并发症种类： 儿童桡骨远端ESIN内固定总体并发症发生率相对较低，但仍需警惕各种可能情况，包括：钉尾刺激（突出钉端刺激皮下软组织或肌腱）、针道感染（主要见于克氏针固定者）、骨折再移位或对位丢失、延迟愈合或骨不连、肌腱或神经损伤、骨骺损伤以及拔钉后再骨折等。文献报道，ESIN用于儿童长骨骨折的并发症发生率在10%~30%左右，但大多为轻微并发症。例如，在一项包括201例儿童前臂骨折ESIN固定的研究中，总并发症率约11.4%，其中84%为轻级别并发症（Clavien-Dindo I级，如一过性皮肤刺激等）。桡骨远端MDJ骨折因解剖特殊，术中并发症风险略高于干骺端骨折，需要特别注意以下几点：
· 钉尾刺激与皮肤穿出： 弹性钉末端若未埋入筋膜下，可能引起局部软组织刺激或皮肤破溃感染。一项研究中，采用传统钛弹性钉固定的病例有约9%出现皮肤刺激症状，4%发生钉端顶出皮肤。而使用可吸收钉的组仅有约5%出现远端针孔局部红肿。预防措施：术中剪钉时确保钉尾平滑且埋藏于深筋膜下；可将钉尾弯折贴靠骨皮质，避免直立突出；术后早期减少患肢局部压迫摩擦。如已出现皮肤刺激，可在门诊局麻下适当修剪突出部分，或提前取钉。· 针道及切口感染： K-wire外露部分易发生针道感染，表现为周围皮肤红肿、渗出。报道显示克氏针针道表浅感染率可达5~10%，多为轻度。ESIN切口感染发生率较低（<1%），Cintean等237例中仅0.8%出现浅表伤口感染。预防：严格无菌操作，针道每日消毒包敷；拔针指征到时及时拔除以免长期存在增加感染风险。一旦发生针道感染，多可通过拔针、抗生素和换药控制，极少发展为深部骨髓炎。· 骨折对位再丢失： 术后桡骨再次成角或移位是需要二次干预的主要原因之一。在保守治疗组，此类再移位发生率高，如前述可达20-40%。在手术固定组，若固定不牢也可能出现延迟移位。一项研究比较了手术与保守治疗的再干预率，发现两者差异不显著（保守11.3% vs 手术8.2%），其中最常见的原因就是骨折片对位再次不良，占86.6%。在固定方式比较中，传统经皮K-wire固定因远端支点单一，术后残余成角和再次移位风险较ESIN高。预防：术中确保骨折解剖对位，选择合适直径和数量的弹性钉充分支撑骨折段；远端骨段短小时辅以Poller钉或双钉技术避免钉子将远端顶偏；术后石膏固定期间密切随访X线，及早发现移位苗头及时处理（如石膏不良需重做固定甚至改手术）。· 肌腱损伤： 桡骨远端背侧临近拇长伸肌腱（EPL），传统背侧入路弹性钉可能擦伤甚至切割该肌腱。Cintean等报道EPL腱断裂发生率约5.7%（21/237），均在术后需手术修复。为此，改良入路（桡侧入路）可显著降低EPL损伤风险。此外，术中使用保护套管（sleeve）在钻入桡骨时套在锥或弹性钉周围，保护肌腱和软组织，也是有效措施。若术后出现拇指不能主动伸直，应怀疑EPL腱断裂，需行手术探查修复或腱移位重建。· 神经损伤： 主要涉及桡神经浅支（SRN）在远端桡侧和骨间后神经（PIN）在近端。远端桡侧入路可能造成SRN感觉障碍（麻木、感觉减退），但多为一过性。近端入路若定位不当则有损伤PIN的风险。Dietzel等报道在20例近端ESIN中1例出现桡神经感觉暂时障碍，未见永久神经功能损害。预防：正确选择入路，远端切开时注意分离皮神经，小心电凝止血避免误伤；近端入路必须了解PIN走行解剖，通常在桡骨小头远端2-5cm的后外侧为安全窗。一旦术中发生神经拉伸，应减小牵拉或变更入路。术后如出现桡侧手背感觉迟钝，多可随时间自行恢复；超过3个月不恢复者需进一步检查评估。· 骨骺损伤： 弹性钉过度进入骨骺或置入时损伤骺板，可能导致桡骨远端生长板部分闭合，造成桡骨短缩或腕偏斜。虽文献未见该并发症的大样本统计，但应引起重视。预防是关键：严格将钉头停留在距骺板0.5~1 cm位置，不要试图通过钉尖顶住桡骨远端皮质；骨折线通过骺板时，尽量选择克氏针固定替代髓内钉跨越。术后随访需观察腕骨骺发育，如出现生长停止迹象应及时转诊骨骺损伤专科评估。· 延迟愈合与骨不连： 儿童桡骨骨不连罕见，但如果骨折粉碎严重或固定不良可能导致延迟愈合。一般8-12周应有明显骨痂，否则考虑是否存在固定失败或感染等因素。Horoz等在ESIN+Poller系列中未见延迟愈合发生。Wu等对比研究中两组也无愈合不良病例。可见在稳定固定下儿童骨折愈合能力较强。预防：确保稳定环境和良好对位，避免软组织剥离过多影响血供。若12周仍未愈合，可辅以骨生长刺激（超声等）或少量自体骨植骨强化愈合。· 拔钉后再骨折： 少数病例在弹性钉取出后发生原骨折处再骨折。这通常归因于内固定过早去除、骨皮质尚未完全重建所致。Cintean等报告2例（0.8%）在拔除弹性钉后发生桡骨再骨折。Dietzel等系列中也有1例在ESIN术后2个月时（内固定尚未拔除）不慎外伤导致再骨折。预防：遵循拔钉时机，通常骨折愈合并继续塑形至少3-6个月后再拔除。拔钉后提醒患者避免剧烈运动至少4-6周，让新生骨皮质进一步强化。对于高风险患者（如骨质疏松或病理骨折患儿），可考虑延迟拔钉时间。再骨折一旦发生，通常仍可闭合复位石膏或重新置钉治疗，预后不受严重影响。并发症预防总结： 关键在于术中细节控制和术式优化。选择合适入路避免重要肌腱神经损伤；严格预弯和操作技巧减少对骨折端的不良应力（如应用Poller针、精准预弯等措施）；保护骨骺和软组织；术后合理固定和随访复查，早期识别问题。总体来说，弹性髓内钉治疗儿童桡骨远端骨折并发症多可防可控，而且大部分为一过性或轻微，可通过简单处理解决。在经验丰富的手术者操作下，严重并发症发生率很低，手术安全性良好。
六、最新进展与未来方向随着医学科技发展，弹性髓内钉技术在材料和辅助手段方面不断创新，为提升疗效、降低并发症打开了新的局面。
1. 新型材料应用： 生物可吸收髓内钉是近年的研究热点。传统ESIN多为钛合金或不锈钢，需要二次手术取出。而可降解高分子材料（如PLGA聚合物）制成的弹性钉可在体内逐渐分解，被身体吸收，从而免除取出手术。这类钉在降解过程中逐步将负荷转移给愈合骨骼，促进骨重建。匈牙利学者Dávid等比较了PLGA可吸收弹性钉与钛钉治疗儿童前臂骨折，结果发现可吸收钉组并发症率仅7%，显著低于钛钉组的20%。具体而言，钛钉组有5例出现针尾刺激或皮肤破溃，而PLGA组无此类问题。更重要的是，可吸收钉省去了拔针/拔钉手术，减轻了患儿二次麻醉和手术的痛苦，降低了医疗成本。当然，可吸收材料也存在潜在缺点，如强度略逊于金属钉、降解过程中可能发生炎症反应等。但目前研究结果初步证明其在前臂骨折中的有效性和安全性。未来，可吸收弹性钉有望在儿童骨科广泛应用，特别适合年幼儿童避免二次手术。但仍需更多临床研究验证其远期效果和对骨骼生长的影响。
2. 3D打印与个性化技术： 三维打印技术在骨科领域的发展，为复杂骨折的术前规划和术中定位提供了新工具。在桡骨远端MDJ骨折中，术者可以通过患者影像数据打印出桡骨远端的3D模型，用于模拟复位和规划进钉路径。例如，可以在模型上预先演练弹性钉的弯曲形状和置入角度，从而个体化定制“精准预弯”方案。Liu等的ESIN-RPS术式实际上体现了这种思想，即根据患者骨折特点塑形钉子。未来，有望开发基于3D打印的预弯导板：术中将导板放置于骨表面，引导钻点和进钉方向，实现高度精确的入路定位。这类导板已在成人骨折和截骨手术中应用，有助于缩短手术时间和减少反复透视调整。在儿童骨科，3D打印模型已用于复杂肢体畸形矫形和粉碎骨折手术规划。对于桡骨远端复杂骨折，通过打印模型，术者可以直观了解碎片空间关系，设计复位策略（如先复位哪个骨片、Poller钉放置位置等）。此外，AR（增强现实）和计算机导航技术也在探索中，可将术前计划的钉道在术中投射，引导置钉避开骨骺和重要解剖结构。这些个性化和智能化工具的应用，未来有望提高桡骨远端ESIN固定的精准性，使手术更安全高效。
3. 导航和机器人辅助手术： 为减少反复透视对位的辐射暴露，一些研究开始尝试将骨折手术与计算机导航或机器人辅助手术相结合。目前已有机器人辅助弹性钉内固定的尝试，例如有报告利用机器人手臂辅助定位弹性髓内钉，成功治疗成人锁骨骨折。在儿童长骨骨折中，机器人导航系统的应用尚属起步阶段。一项临床研究评估了机器人导航辅助下髓内钉内固定的优势，初步结果表明可提高置钉精度并减少透视时间。对于儿童桡骨远端骨折，机器人系统可以协助精确定位进钉点和角度，避免多次试探性透视。同时，力反馈和轨迹控制功能有助于在推进弹性钉时稳定骨折对位，减少人为误差。当然，目前机器人设备昂贵且儿童骨折标志物小，对导航精度要求更高，需要进一步技术突破。但可以预期，随着人工智能和影像技术的发展，未来“机器人+ESIN”可能成为复杂儿童骨折的理想解决方案，使手术创伤更小、精度更高。
4. 新型内固定设计： 针对桡骨远端MDJ骨折固定的特殊需求，也有学者研发了改良的内固定装置。例如，有设计在弹性钉尖端增加可展开锚定装置，当钉子到达远端碎片时张开如伞骨状，提供额外支撑，以防远端骨片滑脱。还有研究了螺纹型弹性钉，在钉的两端加螺纹以增强在松质骨内的抓持力，兼具弹性和锁定功能。这些概念产品尚在实验阶段，但显示出改进传统ESIN固定局限的潜力。另外，对于极端病例，临时桥接内固定（如将细径弹性钉跨越骨折线作为“桥梁”固定）结合日后改用标准ESIN的混合策略，也值得探索。
综上，弹性髓内钉技术在儿童桡骨远端MDJ骨折治疗中正朝着更精准、微创和个体化的方向发展。新材料的应用减少了二次手术负担，数字化技术提高了手术精度并降低并发症风险。这些进步有望进一步拓展ESIN的适应证，并提高患儿的治疗体验和长期预后。然而，新技术的推广仍需建立在充分的临床循证基础上，未来应开展更多多中心研究和随机对照试验来验证其效果。
七、总结儿童桡骨远端干骺端-骨干移行区骨折的治疗在过去几十年取得了明显进展。基于英文文献的综述表明，弹性髓内钉内固定因其微创、高效的特点，正成为应对该部位不稳定骨折的优选方案。相比传统经皮针和钢板，ESIN在维持骨折对位、减少并发症方面展现出优势。尤其是近年发展的改良技术（如精准预弯ESIN、Poller钉辅助、双钉技术等）针对MDJ骨折的难点提供了解决方案，大幅提高了术后对位和功能恢复的可靠性。
在手术技术层面，强调规范操作细节至关重要。包括正确的进针入路选择（倾向桡侧入路以避开EPL肌腱）、充分的弹性钉预弯、必要时结合阻挡针辅助手术，以及术后合理的固定和康复。这些措施能最大限度地降低再移位、肌腱神经损伤等风险，确保患儿顺利康复。对于一些特殊类型骨折（如伴粉碎或极近骺板），术者需灵活运用多种技术手段，必要时不拘泥于单一方法，以患儿安全和疗效为先。
目前已有较高质量的回顾性研究和少量对照试验支持ESIN在该领域的有效性，但仍缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。这是未来研究的方向之一。此外，新兴技术如生物可吸收材料、3D打印导板、计算机导航和机器人辅助手术等，为进一步提高疗效和减少并发症提供了契机。未来应加强这方面的临床研究和多学科合作，将新技术尽快转化为临床生产力。总的来说，弹性髓内钉治疗儿童桡骨远端MDJ骨折在不断完善与创新中前行。根据当前证据，我们建议：在技术条件允许的情况下，针对需手术的此部位骨折首选弹性髓内钉微创内固定，术中严格遵循操作要点并可考虑应用改良辅助手段。通过持续的临床积累和研究创新，我们有理由期待，未来儿童桡骨远端骨折将获得更理想的治疗结局和预后，实现更加安全、快速的康复。
参考文献：
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